Seq-MRD检测申请单

送检单位 *

病历号

送检科室

送检医师

姓名 *

性别 *

身份证号码 *

出生日期 *

联系电话

通讯地址

检测项目 *

癌细胞克隆性检测（初发或复发）
微小残留病追踪检测(治疗期间或治疗后)

临床诊断 *

急性淋巴细胞白血病
慢淋淋巴细胞白血病
多发性骨髓瘤
其他

疾病分型 *

样本类型 *

样本体积（毫升）

知情同意书 *

我已被告知 Seq-MRD®检测的背景、目的、步骤、风险及获益情况。我有足够的时间和机会进行提问，问题的答复我很满意。我也被告知，当我有问题、想反映困难、顾虑、对研究的建议，或想进一步获得信息，或为研究提供帮助时，应当与谁联系。我同意进行此项检测，并自愿签署该知情同意书。

检测目的：
Seq-MRD®检测通过鉴定癌细胞克隆和监测追踪残留的癌细胞，帮助提高对淋巴组织增生疾病的诊断水平，从而协助医生和患者预测长期疗效、评估治疗效果、监测缓解状态以及检测早期复发。癌细胞克隆性检测是对癌细胞“身份”筛查，目的是为了确定待检样本中的癌症特异性 DNA 序列，在完成了上一步克隆性检测之后，再进行一次或多次微小残留病(MRD)追踪检测，监测癌细胞克隆是否还存在以及含量多少，从而评估 MRD 水平。
检测方法：
使用免疫组二代测序技术(NGS)筛查出患者癌症特异性的 B 细胞或 T 细胞受体(BCR 或 TCR)序列，再以此追踪检测各治疗阶段和缓解阶段时残留癌细胞水平。
检测须知：
1. 本检测结果仅供科研使用，实际治疗方案需临床医生综合判断。
2. 在检测过程中及知晓检测结果后，因自身心理或生理因素可能引起的精神压力和负担，责任由受检者本人完全承担。
受检者/委托代理人意见：
我已充分了解该检测的性质、合理的预期目的、风险性和必要性。我承诺提供的资料的真实性、完整性。我已了解该项检测的适用范围。我并未得到该筛查技术百分之百准确率的许诺。我授权检测机构对检测涉及的标本进行处置，包括血液和医疗废弃物处理等。我授权基于本人检测结果所获得的实验数据及遗传信息用于相关科学研究。